KNIE-
OPERATIONEN


KNORPELSCHÄDEN

04.2012

Grundsätzliches:

Der Knorpel ist ein mehrere Milli­meter dicker Be­lag auf den knöcher­nen Ge­lenk­flä­chen. Sei­ne hart­gummi­artige Kon­sis­tenz wirkt bei der Druck­auf­nah­me als Stoß­dämp­fer, die glatte Ober­flä­che ver­bessert den Gleit­vor­gang. Bei ober­fläch­li­cher oder lokali­sier­ter Schä­di­gung spricht man von Knor­pel­schä­den, bei groß­flächigem Ab­rieb von Ar­throse.

 

Knor­pel­schäden ent­ste­hen ent­weder durch Ver­schleiß (degenerativ) oder in­folge eines Un­falles (trau­matisch). Im ersten Fall wird der Knor­pel­be­lag durch stän­diges Reiben ab­ge­scheuert. Je mehr Druck ein­wirkt, umso schnel­ler geht der Ab­rieb von­statten, der Knor­pel­be­lag wird dün­ner. 

Nicht nur das Kör­per­ge­wicht spielt hier eine Rolle. Auch Über­lastun­gen beim Sport wir­ken sich aus. So ent­ste­hen beim Lau­fen und Sprin­gen Be­lastun­gen, die ein Mehr­faches des Kör­per­ge­wich­tes be­tra­gen. Über­stei­gen sie die Belast­bar­keit des Knor­pel­ge­we­bes, sind sie über­mäßig und abrupt, so kann der Knor­pel reißen oder gar aus­bre­chen. Knor­pel­schä­den be­tref­fen also jun­ge und alte Pat­ien­ten, Sport­ler und Nicht­sport­ler. Das spezielle Pro­blem des Knor­pels liegt nun da­rin, dass die Knor­pel­zel­len nicht re­genera­tions­fä­hig sind. Eine Selbst­hei­lung ist an­ders als an Kno­chen- oder Mus­kel­ge­we­be nicht mö­glich.

Die Be­hand­lung der Knor­pel­schä­den ist da­her eine der größ­ten Heraus­for­derun­gen für die mo­derne Ortho­pä­die. Trotz aller neuen Ent­wick­lun­gen, sei es in der Ar­thros­ko­pie, sei es in der bio­lo­gi­schen Me­di­zin, gilt nach wie vor: zer­stör­ter Ge­lenk­knor­pel ist nicht oder zu­min­dest nicht voll­stän­dig zu er­setzen. Die kün­ftige Ent­wick­lung bleibt spannend (tissue engineering, Gentherapie).

Operationstechnik:

Die operative Tech­nik rich­tet sich nach der Aus­deh­nung und nach der Tie­fe des Scha­dens. Als Scha­den 1. Gra­des wird die Er­wei­chung des Knor­pel­ge­we­bes be­zeich­net, operative Maß­nah­men sind hier nicht an­ge­bracht.

 

Bei einer Schä­digung 2. Gra­des ist der Knor­pel auf­ge­fasert oder ober­fläch­lich auf­ge­brochen. Wenn die Be­schwer­den durch kon­ser­va­tive The­ra­pie nicht aus­rei­chend ge­bes­sert wer­den können, bei­spiels­weise immer­wieder­keh­ren­de Er­güsse auf­tre­ten, ist dies ein Grund zur Opera­tion. Mittels Ar­thros­ko­pie wird man dann eine Knor­pel­glät­tung vor­neh­men, bei der die auf­ge­faser­ten und in­sta­bi­len Knor­pel­an­tei­le ent­fernt wer­den.

 

Der Knor­pel­scha­den 3. Grades reicht über die ge­samte Tie­fe des Knor­pels bis auf den da­run­ter­lie­gen­den Kno­chen. 

Wenn Er­güsse oder Ein­klemmun­gen im Vor­der­grund der Be­schwer­den ste­hen, ist oft­mals auch hier eine Säu­berung sinn­voll und aus­rei­chend. Insbesondere bei jün­ge­ren Pa­tien­ten wird man je­doch ver­su­chen, den Knor­pel wie­der zu re­ge­nerie­ren. Die ge­bräuch­liste Me­tho­de da­für ist die Mikro­frak­turie­rung. Hier wer­den in einem er­sten Schritt die in­stabi­len und ge­schä­digten Knor­pel­an­teile ent­fernt. So­weit, bis ein runder oder ovaler De­fekt mit noch sta­bilen Rän­dern vor­liegt. Der (im Ge­gen­satz zum Knor­pel gut durch­blu­tete) Kno­chen wird dann mit einer Ahle viel­fach per­foriert. Da­durch bildet sich ein Blut­pfropfen, der den De­fekt auf­füllt und sich nach und nach in Nar­ben­ge­webe und schließ­lich in Er­satz­knorpel um­wandelt.

 

Beim Schaden 4. Grades fehlt der Knor­pel völlig und der Kno­chen liegt frei. Klei­nere De­fek­te sind für eine Mikro­frak­turie­rung gut ge­eignet. 

Bei trau­m­atischen, z.B. im Zu­sammen­hang mit Kreuz­band­ver­letzun­gen ent­stan­denen Knorpel­aus­brüchen, gibt dies her­vor­ragen­de Er­ge­bnisse. Größere Defekte mit einem Aus­maß von mehr als 2x2 cm sind für uns eine In­di­ka­tion zur Knor­pel­zell­trans­plan­ta­tion (au­to­loge Chon­dro­zyten­trans­plan­ta­tion). Dabei wer­den in einer 1. Opera­tion Knor­pel­zellen ent­nom­men. Diese wer­den dann im La­bor ange­züch­tet und auf eine Träger­sub­stanz auf­ge­bracht. 3 Wochen spä­ter wird dann das Trans­plan­tat in einer 2. Opera­tion in den ge­säu­ber­ten Knor­pel­de­fekt ein­ge­näht. Auch diese Me­tho­de setzt voraus, dass der Rand­be­reich noch sta­bil ist. Wenn eine Ar­throse mit groß­flä­chi­gem Abrieb vor­liegt, können weder Mikro­frak­turie­rung noch Knor­pel­zell­trans­plan­ta­tion hel­fen. Ohne Nutzen, zu­mindest für den Pa­tien­ten, ist dann auch die aus Mar­ke­ting­grün­den so be­zeich­nete „Bio­pro­these“, eine tech­nische Ab­wand­lung der Mikro­frak­turie­rung.

1. Knorpelschaden im Schema  2. Knorpelschaden 2. Grades  3. nach Glättung  

4. Mikrofrakturierung  5. abgeschlossene Mikrofrakturierung  6. ausgeheilte Mikrofrakturierung  

7. Knorpelzellentnahme   8. angezüchtete Knorpelzellen  9. implantierte Knorpelzellen 

Nachbehandlung:

Nach einer Knor­pel­glät­tung muss der Pa­tient etwa 1 Woche Geh­stüt­zen be­nut­zen und kann dann relativ rasch in den All­tag zurück­keh­ren.

Wenn eine Mikro­fak­tu­rie­rung oder eine Knor­pel­zell­trans­plan­ta­tion vor­ge­nommen wurde, müssen die Stöcke für 6 Wochen ver­wen­det wer­den, man darf nicht voll­be­lasten. 

(Bei Eigriffen an der Knie­scheibe und im Gleit­lager kann al­ter­nativ eine Schie­ne be­nutzt wer­den, die die Beu­gung sperrt. Auf die Krücken kann dann ver­zich­tet wer­den). Wäh­rend 6 Wochen sollte man täg­lich mehr­mals eine Motor­schie­ne zur passiven Be­we­gung des Knies ver­wen­den.

Dies unterstützt die Um­wand­lung des Re­genera­tions­ge­we­bes in funk­tions­fä­higes Knor­pel­ge­webe. Mit dem Lauf­trai­ning beginnt man frühes­tens nach einem Vie­rtel­jahr. Die voll­stän­dige Aus­hei­lung be­nö­tigt min­des­tens ein hal­bes Jahr.